“Άκουσα ένα κρακ και ένιωσα το γόνατό μου να φεύγει”. Αυτή είναι η τυπική περιγραφή αίσθησης στη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Όλο και περισσότεροι αθλητές αλλά και απλοί αθλούμενοι τα τελευταία χρόνια, δοκιμάζουν αυτή την πολύ δυσάρεστη εμπειρία.
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος του γόνατος είναι το κύριο σταθεροποιητικό στοιχείο σε πρόσθια μετατόπιση της κνήμης και σε έσω στροφή αυτής. Αποτελείται από δύο ανατομικές δέσμες, την προσθία έσω και την οπισθία έξω με διαφορετική εμβιομηχανική συμπεριφορά σε κάμψη και έκταση.
Κακή προετοιμασία, ελλιπής ή υπερβολική προπόνηση, κακή αποκατάσταση παλαιοτέρων τραυματισμών, γρήγορη επιστροφή στα γήπεδα χωρίς την πλήρη ανάρρωση από άλλο τραυματισμό, ή απλά η “κακιά στιγμή” είναι οι συχνότερες αιτίες. Όπως επίσης και η κακή προθέρμανση, τα ακατάλληλα υποδήματα και γήπεδα.
Μετά τον τραυματισμό υπάρχει πόνος (όχι πάντα), οίδημα άλλοτε άλλου βαθμού και υπάρχει αίσθημα αστάθειας (“μου φεύγει το πόδι μου”). Η διάγνωση τίθεται κυρίως κλινικά με ειδικές δοκιμασίες από έμπειρο ορθοπαιδικό ειδικευμένο στις αθλητικές κακώσεις, ενώ ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας είναι βοηθητικός -και σαφώς όχι καθοριστικός-, κυρίως για τη διάγνωση συνοδών κακώσεων όπως ρήξη μηνίσκων, πλαγίων συνδέσμων, χόνδρου, οστικού μετατραυματικού οιδήματος η πιο σύνθετων κακώσεων.
Η χειρουργική αποκατάσταση σε γόνατα νεαρών αθλητών αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, στα πλαίσια της καλύτερης και σωστότερης επανόδου στα προηγούμενα αθλητικά επίπεδα.
Γενικά η κύρια αντιμετώπιση είναι η χειρουργική ανεξαρτήτως ηλικίας η επιπέδου δραστηριότητας. Έχει παρουσιαστεί σε πολλές εργασίες και πρόσφατα και σε δική μας μελέτη με τη χρήση αυτομοσχεύματος ισχιομηριαίων, ότι η μετατραυματική οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι αναπόφευκτη είτε η ρήξη του ΠΧΣ χειρουργηθεί είτε όχι. Τα χειρουργημένα γόνατα όμως είναι πιο λειτουργικά με καλύτερο επίπεδο δραστηριότητας και με λιγότερες επιπλοκές.
Είναι σημαντικό να τονίσουμε επίσης ότι σε παιδιά με ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσμου ακόμα και με ανοικτές επιφυσιακές πλάκες η μέθοδος εκλογής είναι η χειρουργική αποκατάσταση για πρόληψη επιπλοκών καταστροφικών για το μέλλον του γόνατος, όπως οι ρήξεις μηνίσκων η οι βλάβες αρθρικού χόνδρου.
Ο σπασμένος χιαστός δεν ράβεται (έχει δοκιμαστεί, χωρίς επιτυχία, κατά το παρελθόν). Αντικαθίσταται και στη θέση του τοποθετείται είτε φυσικό αυτομόσχευμα είτε σε κάποιες επιλεκτικές περιπτώσεις, κυρίως σε επανεπεμβάσεις, πτωματικό μόσχευμα τα οποία ‘καθηλώνονται’ με διάφορους τρόπους.
Το είδος του μοσχεύματος αποτελεί μεγάλο αντικείμενο συζήτησης, με το φυσικό μόσχευμα ν’ αποτελεί την κύρια και σε πολλές περιπτώσεις την μοναδική επιλογή.
Η χρησιμοποίηση του κεντρικού 1/3 του επιγονατιδικού τένοντα και οστικών τεμαχίων της επιγονατίδας και του κνημιαίου κυρτώματος αρθροσκοπικά, αποτελεί μια πολύ καλή επιλογή αφού η αντοχή, η βιοσιμότητα και η άριστη σταθεροποίηση του μοσχεύματος είναι τα βασικά πλεονεκτήματα.
Υπάρχουν όμως και προβλήματα, όπως πόνος στην πρόσθια επιφάνεια του γονάτου, απώλεια εκτάσεως ή κάταγμα επιγονατίδος η των οστικών τεμαχίων που λήφθησαν ως μόσχευμα. (κυρίως από κακή τεχνική).
Δημοφιλής τα τελευταία χρόνια έγινε η χρήση δύο τενόντων μαζί, του ημιτενοντώδη και του ισχνού προσαγωγού (συνολικά τετραπλό μόσχευμα).
Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η αντοχή του μοσχεύματος (υπερδιπλάσια του φυσιολογικού πρόσθιου χιαστού). Μειονέκτημα είναι τα σημεία καθήλωσης, τόσο στο μηρό όσο και στην κνήμη (ενσωμάτωση τένοντα σε οστούν). Επιστροφή σε πλήρη αθλητική δραστηριότητα υπολογίζεται το λιγότερο στους 6 μήνες.
Δύο είναι οι πολύ μεγάλες εξελίξεις στην συγκεκριμένη μέθοδο. Πρώτον η τεχνική του διπλού τούνελ (double bundle) με τα δύο τενόντια μοσχεύματα να χρησιμοποιούνται χωριστά σε διαφορετικά οστικά τούνελ στον μηρό και στην κνήμη αναπαριστώντας καλύτερα την ανατομική του φυσιολογικού ΠΧΣ με τις δύο δέσμες.
Η τεχνική αυτή, που έχει αρχίσει να μη χρησιμοποιείται πλέον ευρέως, όξυνε τις χειρουργικές ικανότητες των χειρουργών και καθιέρωσε την χρήση της έσω αρθροσκοπικής πόρτας για την παρασκευή του μηριαίου τούνελ.
Κυρίως όμως μας έμαθε να σεβόμαστε περισσότερο και να γνωρίσουμε καλύτερα την ανατομική του ΠΧΣ οδηγώντας έτσι τις εξελίξεις στο επόμενο στάδιο. Δηλαδή στην πλήρως ανατομική και εξατομικευμένη ανά ασθενή και όχι πια στην ισομετρική αποκατάσταση του ραγέντος συνδέσμου.
Ο χειρουργός δεν πρέπει να είναι προκατειλημμένος για καμία μέθοδο. Πρέπει να γνωρίζει όλες τις τεχνικές και όλες τις μεθόδους και να επιλέγει αυτή που είναι ιδανικότερη με βάση: την ηλικία, το σωματότυπο, το είδος του αθλήματος, το φύλο, και τις ιδιαίτερες ανάγκες του αθλητή.
Τελειώνοντας, θα πρέπει να τονιστεί η πολύ μεγάλη σημασία που έχει για το άριστο τελικό αποτέλεσμα η μετεγχειρητική αποκατάσταση που θα εφαρμοστεί.
Για κάθε μέθοδο που θα εφαρμοστεί για την αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου υπάρχει αντίστοιχο πρόγραμμα αποκατάστασης, που ο καλός και έμπειρος φυσικοθεραπευτής θα εφαρμόσει ή θα προσαρμόσει με βάση την πορεία της θεραπείας σε αγαστή συνεργασία με το θεράποντα ιατρό.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τις μελλοντικές εξελίξεις στη χειρουργική του ΠΧΣ αποτελούν οι πιθανές βιολογικές θεραπείες που θα δράσουν είτε συνεργικά είτε ενισχυτικά όπως η χρήση αυτόλογου αιμοπεταλιακού παράγοντα (PRP) η μεσεγχυματικών κυττάρων (stem cells). Απαιτείται αρκετός χρόνος και σωστά δομημένες επιστημονικές εργασίες για να τεκμηριωθεί η χρήση τους η όχι.
