Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι ένας από τους πιο συχνούς αθλητικούς τραυματισμούς στο γόνατο. Παρατηρείται πιο συχνά σε αθλητές ποδοσφαίρου, σκι, μπάσκετ, βόλεϊ, χάντμπολ και γενικώς, σε αθλητές που συμμετέχουν σε αθλήματα επαφής και σε αθλήματα που έχουν αιφνίδια αλλαγή κατεύθυνσης.
Παλαιότερα, η ρήξη του πρόσθιου χιαστού αποτελούσε τον εφιάλτη του αθλητή αφού μπορεί να σήμαινε το τέλος της αθλητικής του καριέρας. Με τις σύγχρονες όμως τεχνικές, η χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης σταθεροποιεί πλήρως το γόνατο και ο ασθενής μπορεί να επανέλθει στις αθλητικές του δραστηριότητες.
Ρήξη Πρόσθιου Χιαστού Συνδεσμου και Αίτια
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ), μαζί με τον οπίσθιο χιαστό, τους πλάγιους συνδέσμους και τους μύες του μηρού είναι τα κύρια σταθεροποιητικά στοιχεία του γόνατος. Ο πρόσθιος χιαστός συμμετέχει στον έλεγχο των κινήσεων της άρθρωσης, προστατεύει το γόνατο από την υπερέκταση, εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό και συμμετέχει στη στροφική σταθερότητα του γόνατος.
Η ρήξη (τραυματισμός) του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συμβαίνει με τους παρακάτω μηχανισμούς:
· Κατά την απότομη αλλαγή κατεύθυνσης του αθλητή
· Όταν ο αθλητής σταματήσει ή επιβραδύνει απότομα
· Κατά την ανώμαλη προσγείωση μετά από ένα άλμα ή πτώση
· Από άμεση πλήξη, συνήθως κατά τη σύγκρουση με κάποιον συναθλητή του
· Από αιφνίδια στροφική κάκωση, όπως όταν κολλήσει στο χιόνι το πέδιλο του σκι
Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες αθλήτριες εμφανίζουν υψηλότερο ποσοστό ρήξης του πρόσθιου χιαστού συγκριτικά με τους άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος. Ως πιθανά αίτια έχουν προταθεί ανατομικές διαφορές που αφορούν τη λεκάνη, η διαφορετική ευθυγράμμιση των κάτω άκρων (ποδιών), διαφορές στη μυϊκή ισχύ και στο νευρομυϊκό έλεγχο, η αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων των γυναικών και η επίδραση των οιστρογόνων σε αυτούς.
Προλαμβάνεται η Ρήξη Πρόσθιου Χιαστού;
Oι ρήξεις του πρόσθιου χιαστού μπορούν κατά ένα μεγάλο ποσοστό να προληφθούν. Έχουν σχεδιαστεί ειδικά προπονητικά προγράμματα για την πρόληψη της ρήξης τα οποία επικεντρώνονται στον κατάλληλο νευρομυικό έλεγχο του γόνατος. Τα προγράμματα αυτά περιλαμβάνουν πλειομετρικές ασκήσεις, ασκήσεις ισορροπίας και ενδυνάμωσης-σταθερότητας τα οποία θα πρέπει να εφαρμόζονται σε σταθερή βάση και όχι μόνο την περίοδο της προετοιμασίας του αθλητή.
Κλινική Εικόνα Ρήξης Πρόσθιου Χιαστού
Κατά τη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ο αθλητής μπορεί να αισθανθεί ή να ακούσει ένα «κρακ» κι αμέσως, να νιώσει το γόνατό του να μην τον κρατάει. Συνήθως,το γόνατο πρήζεται και πονάει άμεσα μετά τον τραυματισμό ή μέσα στο πρώτο 24ωρο ενώ μειώνεται και το εύρος της κίνησης της άρθρωσης. Προοδευτικά μετά από κάποιες εβδομάδες και με συντηρητική αντιμετώπιση, τα συμπτώματα υποχωρούν και ο ασθενής, εφόσον δεν αθλείται, μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες, χωρίς ιδιαίτερες ενοχλήσεις.
Η αστάθεια όμως του γόνατος συνήθως παραμένει και στην περίπτωση του αθλητή που θέλει να επιστρέψει στις αθλητικές του δραστηριότητες μόλις περάσει η οξεία φάση, μπορεί να προκαλέσει νέους, σοβαρούς τραυματισμούς, όπως βλάβη του αρθρικού χόνδρου και ρήξη των μηνίσκων.
Πώς γίνεται η Διάγνωση
Η διάγνωση βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό του τραυματισμού, το μηχανισμό της βλάβης, τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση. Ο ορθοπαιδικός θα ελέγξει τη σταθερότητα του γόνατος με ειδικά κλινικά τεστ. Η ακτινογραφία του γόνατος μπορεί να απεικονίσει τυχόν συνοδά κατάγματα ενώ η μαγνητική τομογραφία θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση και θα αναδείξει και τυχόν συνυπάρχουσες κακώσεις.
Στις μισές περίπου περιπτώσεις, όπου υπάρχει ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, συνυπάρχουν κακώσεις και άλλων στοιχείων του γόνατος όπως των μηνίσκων, του αρθρικού χόνδρου ή άλλων συνδέσμων καθώς και οστικά οιδήματα.
Θεραπεία
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μικρή επουλωτική ικανότητα σε αντίθεση με άλλους συνδέσμους του γόνατος και η ρήξη δεν θεραπεύεται από μόνη της. Η συντηρητική αντιμετώπιση με φυσικοθεραπεία μπορεί να έχει σχετικά καλά αποτέλεσματα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας που δεν εμφανίζουν συμπτώματα σημαντικής αστάθειας, δεν αθλούνται και γενικά, έχουν χαμηλό επίπεδο δραστηριότητας. Ενδείκνυται επίσης, σε ασθενείς των οποίων τα γόνατα έχουν ήδη αναπτύξει αρθρίτιδα.
Συνήθως όμως, η συντηρητική αντιμέτωπιση σε νεαρούς αθλητές και σε δραστήρια άτομα αποδεικνύεται ανεπαρκής όσον αφορά τη σταθερότητα του γόνατος.
Γενικά, το είδος της θεραπείας, συντηρητική ή χειρουργική, εξαρτάται από τις ανάγκες του κάθε ασθενούς:
· την ηλικία του
· τις καθημερινές του απαιτήσεις
· το είδος της εργασίας του
· τις αθλητικές του δραστηριότητες
· τις τυχόν συνυπάρχουσες κακώσεις
· το βαθμό της αστάθειας που του προκαλεί η ρήξη
Η σωστή λοιπόν αντιμετώπιση ειναι διαφορετική και εξατομικευμένη, για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά.
Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας (ισορροπίας) με τη βοήθεια ενός εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή.
Χειρουργική Αντιμετώπιση
Στόχος του χειρουργείου είναι να αποκατασταθεί όσο είναι δυνατόν η φυσιολογική ανατομία του γόνατος και η σταθερότητά του ώστε να επιστρέψει ο ασθενής στις δραστηριότητές του. Η σύγχρονη τάση είναι η χρήση αυτόλογων μοσχευμάτων που αντικαθιστούν τον κομμένο χιαστό.
Συνδεσμοπλαστική Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου με μόσχευμα
Η ανακατασκευή (αντικατάσταση) ή αλλιώς συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που υπέστη ρήξη, γίνεται συνήθως με τη χρήση μοσχεύματος από τον ίδιο τον ασθενή (αυτόλογου μοσχεύματος). Η επέμβαση γίνεται με αρθροσκόπηση, ελάχιστα επεμβατική τεχνική, δια μέσου οπών λίγων χιλιοστών.
Στη θέση του κομμένου πρόσθιου χιαστού, τοποθετούνται τένοντες που παίρνουμε από το γόνατο του ασθενούς. Συνήθως, πρόκειται για τένοντες των οπισθίων μηριαίων μυών, τμήμα του επιγονατιδικού τένοντα ή σπανιότερα, του τένοντα του τετρακεφάλου. Σε ειδικές περιπτώσεις και ιδίως όταν υπάρχουν ρήξεις πολλών συνδέσμων, μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνθετικά μοσχεύματα. Η σωστή προετοιμασία του μοσχεύματος ειναι σημαντική για την καλή ενσωμάτωσή του και την μέγιστη ισχύ του.
Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλη εξέλιξη στις τεχνικές της συνδεσμοπλαστικής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Εφαρμόζονται διάφορες τεχνικές όπως μονής, διπλής ή τετραπλής δέσμης τενόντων καθώς και διαφορετικές μέθοδοι σταθεροποίησης του μοσχεύματος.
Στη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός μπορεί να επιδιορθώσει και τυχόν άλλες συνυπάρχουσες βλάβες που θα διαγνώσει. Λίγες ώρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί με τη βοήθεια ενός λειτουργικού κηδεμόνα ή βακτηριών και να επιστρέψει σπίτι του.
Στη συνέχεια, οι βιολογικές θεραπείες με βλαστοκύτταρα και PRP μπορεί να ενισχύσουν και να επιταχύνουν την επούλωση και ενσωμάτωση του μοσχεύματος.
Συρραφή Πρόσθιου Χιαστού Συνδέσμου
Παλιότερες μελέτες με συρραφή του ραγέντος συνδέσμου δεν παρουσίαζαν καλά αποτελέσματα. Πρόσφατα, έχει αναζωπυρωθεί το ενδιαφέρον για επιδιόρθωση του χιαστού χωρίς αντικατάσταση, ειδικά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ρήξεων που αφορούν την αποκόλληση του χιαστού από την μηριαία πρόσφυση λόγω του οτι υπάρχει καλύτερη αιμάτωση (και μεγαλύτερη ικανότητα επούλωσης) στο εγγύς τμήμα του συνδέσμου. Άλλος λόγος που
εκδηλώθηκε ξανά ενδιαφέρον για τη διάσωση του χιαστού με επανακαθήλωσή του, είναι οτι πλέον οι χειρουργοι μπορούν να εφαρμόσουν νέες, προηγμένες τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας, όπως η αρθροσκόπηση (παλαιότερα, η αποκατάσταση της ρήξης γινόταν με ανοιχτό χειρουργείο) καθώς και εξελιγμένα υλικά (suture anchors, internal brace, dynamic interligamentary stabilization) που μπορούν να κάνουν την επιδιόρθωση του προσθιου χιαστού εφικτή. Οι σχετικές μελέτες πάντως ειναι ακόμα υπό εξέλιξη.
Αποκατάσταση μετά το χειρουργείο
Η μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι ένα αναπόσπαστο και πολύ σημαντικό μέρος της διαδικασίας επανόδου του ασθενούς στις δραστηριότητες του. Η φυσικοθεραπεία επικεντρώνεται αρχικά, στην ανάκτηση του πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης του γόνατος και την αποφυγή περαιτέρω απώλειας μυϊκής μάζας. Στη συνέχεια, περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης, ειδικά διαμορφωμένες ώστε να προστατέψουν τον καινούργιο σύνδεσμο. Στην τελική φάση, εξειδικευμένες ασκήσεις για την επανένταξη του ασθενούς στο άθλημά του.
Η αποκατάσταση είναι μια μακρά και συχνά στρεσογόνο διαδικασία για τον αθλητή. Θα πρέπει να έχει ψυχικό σθένος και να επιδείξει προσήλωση στο εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας που ακολουθεί ώστε να έχει θετικά αποτελέσματα.
Αν και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηρότητες είναι ταχεία, η πλήρης επιστροφή σε αγωνιστική αθλητική δραστηριότητα δεν πρέπει να γίνεται πριν από τους 6 μήνες .
Αναστάσιος Δεληγεώργης MD, MSc.
Ορθοπαιδικός Χειρουργός-Αθλητίατρος
Aναπλ. Διευθυντής Γ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ
www.tasosdeligeorgis.gr
